歯科矯正が保険適用になる条件は？対象となる3つのケースと注意点

見た目の改善を目的とする場合

歯並びの見た目を整えたい、前歯の出方が気になるといった、見た目（審美面）の改善を主な目的とする場合は、原則として自由診療になります。

ただし、「見た目が気になるだけだから、保険は使えない」と決めつける必要はありません。

噛み合わせの状態や、顎の骨の形・大きさに原因があるかどうかは、歯科医師による診察と検査を経てはじめて分かるものです。

気になる点があれば、まずは診察で相談してみましょう。

なお、自由診療として行う矯正歯科治療では、費用だけでなく治療期間やリスク・副作用の把握が重要です。

日本矯正歯科学会の資料によると、歯を動かす期間（動的治療期間）は一般的な不正咬合（歯並びや噛み合わせの乱れ）で2〜3年程度、軽度な症例では半年程度で済む場合もあります[5]。

治療期間は症例や治療方法によって大きく異なります。

一方、受け口など骨格的な問題を伴う症例では、治療期間が長期化する傾向があります。

あわせて、次のようなリスクや副作用があります。

• 装置を付けることによる痛みや圧迫感が出ることがある
• 歯並びを整えるために、健康な歯を抜くことがある
• 治療後に保定装置（歯並びを安定させるための装置）を使わないと、後戻りする可能性がある

費用や期間、リスクの程度は症例や医療機関によって異なります。

治療を検討する際は、診察時に説明を受けたうえで判断してください。

例外として保険が適用される場合がある

一方で、限られた条件のもとでは、矯正歯科治療も保険診療として受けられます。

保険診療の対象となるのは、厚生労働省が定める診療報酬上の要件に該当する場合に限られます。

日本矯正歯科学会の指針では、保険適用となる要件として以下の3つの区分が示されています[1]。

• 厚生労働大臣が定める疾患に起因する咬合異常
• 永久歯3歯以上の萌出不全に起因する咬合異常
• 顎変形症の手術前後の矯正歯科治療

ただし、条件を満たせば誰でも、どの歯科医院でも保険で受けられるわけではありません。

条件の詳細について解説します。

①厚生労働大臣が定める疾患に起因する咬合異常

咬合異常とは、上下の歯の位置や噛み合わせに問題が生じている状態を指します。

1つ目のケースは、唇顎口蓋裂（しんがくこうがいれつ）をはじめとする、厚生労働大臣が指定する特定の先天性疾患や指定難病等に起因した咬合異常に対する矯正歯科治療です。

対象となる指定疾患の一覧は診療報酬改定等で見直される場合があるため、最新情報は日本矯正歯科学会や厚生労働省の公式発表をご確認ください。

なお、対象疾患の診断名がついている場合であっても、咬合異常の程度や治療計画により保険適用の可否が異なるため、受診先での精密検査と診断が前提となります。

②永久歯3歯以上の萌出不全に起因する咬合異常

萌出不全とは、歯が生えてくる時期になっても、歯ぐきや骨の中に埋まったまま出てこない状態のことです。

2つ目のケースは、前歯および小臼歯の永久歯のうち3歯以上に萌出不全があり、それが原因で咬合異常が生じている場合の矯正歯科治療です。

ただし、対象となるのは埋伏歯開窓術を必要とするものに限られます。

埋伏歯開窓術とは、歯ぐきの中に埋まっている歯を、歯ぐきを切開して露出させる外科的な処置です。

「3歯以上」「前歯および小臼歯」「埋伏歯開窓術を必要とするもの」という条件は、いずれも省略できない要件として定められています。

歯が生えてこないという状況だけでは判断できないため、診察で状態を確認してもらうことが欠かせません。

③顎変形症の手術前後の矯正歯科治療

顎変形症とは、上下の顎の骨の大きさや位置にずれがあり、歯の矯正だけでは噛み合わせを整えにくい状態のことです。

3つ目のケースは、この顎変形症に対する、手術の前後に行う矯正歯科治療です。

手術の前に歯の位置を整え、手術のあとに噛み合わせを仕上げていくという流れで進められます。

ただし、対象となるのは顎離断等の手術を必要とするものに限られます。

「手術をすれば保険が使える」という意味ではなく、手術が必要かどうか、そして保険診療の対象になるかどうかは、診察と検査をもとに歯科医師が判断します。

届け出た保険医療機関に限られる

日本矯正歯科学会によれば、これらの保険診療を行えるのは、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして、地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関に限られます[1]。

施設基準は診療報酬の改定によって見直されることもあるため、制度の最新情報は厚生労働省の公表資料で確認できます[2]。

矯正歯科を診療している歯科医院であっても、届出をしていなければ、3つのケースに該当する治療を保険診療として行うことはできません。

扱う内容によって区分がある

届出をした医療機関は、地方厚生（支）局のホームページで「施設基準の届出受理状況」として公表されています。

そこでは、「矯診」と「顎診」という区分に分けて掲載されています。

先天性の疾患や永久歯の萌出不全に関わる矯正歯科治療を扱う施設と、顎変形症の外科的な矯正歯科治療を扱う施設とで、届出の区分が分かれています。

同じ矯正歯科でも、扱える内容は医療機関によって異なります。

受診前に確認するとよいこと

保険診療として受けられるかどうかは医療機関によって異なるため、受診前に次の点を確認しておきましょう。

• 保険診療の矯正歯科治療を行っているかどうか
• 気になっている症状が、その医療機関で扱える内容（3つのケースのどれに関わるか）に当てはまるかどうか
• 地方厚生（支）局のホームページで公表されている「施設基準の届出受理状況」に、その医療機関が「矯診」または「顎診」として掲載されているかどうか
• 保険診療の対象にならなかった場合に、自由診療での相談が可能かどうか

医療機関のホームページや電話からの問い合わせで確認できます。

診察と検査をもとに判断される

該当するかどうかは、歯科医師による診察と、必要な検査（レントゲン撮影や歯型の記録など）をもとに判断されます。

実務上よくあるのが、インターネットで対象となる疾患の名前を見て「自分は該当するはずだ」と思い込み、受診してから説明を受けて落胆するというケースです。

こうした行き違いを避けるには、先に対象かどうかを決めようとせず、まずは現在の歯並びや噛み合わせの状態を診てもらい、そのうえで保険診療の可否を確認するという進め方が現実的です。

進め方の流れは、次のとおりです。

1. 気になる症状を整理する
2. 保険診療の矯正歯科治療を扱う医療機関かどうかを確認する
3. 診察と検査を受ける
4. 診断にもとづき、保険診療の対象かどうかの説明を受ける
5. 対象にならない場合は、自由診療の内容と費用の内訳を確認して検討する

相談時に伝えるとよいこと

相談の際は、次のような情報をあらかじめ整理して伝えると、診察がスムーズに進みます。

• 気になっている症状（噛みにくさ、歯の生え方の違和感など、いつ頃から気になっているか）
• これまでの治療歴（矯正や歯科の治療、手術の経験）
• 家族に同じような症状の方がいる場合は、その情報
• 他の医療機関で説明を受けたことがある場合は、その内容

保険適用の有無にかかわらず医療費控除の対象となることがある

医療費控除は、1年間に支払った医療費が一定額を超えたときに、確定申告によって所得から一定額を差し引ける制度です。

その結果、所得税や住民税の負担が軽くなります。

国税庁は、発育段階にある子どもの成長を阻害しないために行う不正咬合の歯列矯正のように、年齢や矯正の目的などからみて歯列矯正が必要と認められる場合の費用は、医療費控除の対象になると示しています。

一方で、容ぼうを美化するための費用は対象になりません[3]。

つまり、保険適用にならない自由診療であっても、治療を目的とする場合は医療費控除の対象となることがあります。

ただし、対象になるかどうかは個別の状況によって判断され、「必ず対象になる」とはいえません。

詳しくは、国税庁の情報や、お近くの税務署でご確認ください。

費用の内訳を確認して検討する

日本矯正歯科学会は、歯の表側からつけるマルチブラケット装置などの精密な装置を使用する場合、初診から治療後の保定期間の通院までを含めた一般的な総額で80〜120万円程度かかるとしています。

難しい症例や長期間の治療を要する症例では、さらに費用がかさむ場合もあります[5]。

上記の金額はあくまで一般的な目安であり、実際の費用は医療機関や治療方法、症例によって異なります。

自由診療の矯正歯科治療は、費用が医療機関ごとに設定されるため、実際の金額は診察時に見積もりと内訳の説明を受けて確認してください。

金額の大きさだけで比べると、あとから「この費用は含まれていなかった」ということも起こり得ます。

検討する際は、総額に何が含まれているかを確認しましょう。

たとえば、次のような項目です。

• 検査や診断にかかる費用
• 装置にかかる費用
• 通院のたびにかかる調整の費用
• 保定装置や、保定期間中の通院にかかる費用
• 途中で治療内容が変わった場合の追加費用の扱い

費用の安さや支払い方法の手軽さだけで決めず、内容の説明を十分に受けたうえで、納得できる医療機関を選んでください。

対象となるかは同じ基準で判断される

判断の基準は、上で説明した3つのケースと同じです。

年齢によって条件が緩和されることはありません。

永久歯への生え変わりの時期は、歯が生えてこない、生える位置が大きくずれているといった変化に気づきやすい時期でもあります。

気になる点があれば、早めに相談してください。

自治体の制度は地域によって異なる

矯正歯科治療の費用に関する助成などの制度は、自治体によって扱いが異なります。

対象となる年齢、対象となる治療の内容、申請の手順などは地域ごとに違うため、お住まいの自治体の窓口やホームページで確認してください。

Q. 保険適用の場合、装置の種類は選べますか？

保険診療は診療報酬のルールにもとづいて行われるため、自由診療のように希望の装置を自由に選べるとは限りません。

使用する装置や治療の進め方は、診断にもとづいて担当の歯科医師が判断します。

マウスピース型などの特定の装置を希望する場合は、保険診療で対応できるかどうかを、受診前に医療機関へ確認しておきましょう。

Q. 「受け口」「出っ歯」という症状名だけで対象か判断できますか？

症状名だけでは判断できません。

受け口や出っ歯は歯並びや顎の状態を表す言葉であり、保険適用となるかどうかは、その原因を診察と検査で確認して決まります。

たとえば、受け口が顎変形症によるもので、顎離断等の手術が必要と診断された場合は、ケース③に該当する可能性があります。

一方、歯並びだけが原因の場合は、原則として自由診療になります。

Q. 治療の途中から保険診療に切り替えることはできますか？

切り替えられるとは限りません。

保険診療になるかどうかは、治療を始める時点で、診察と検査をもとに、条件に該当するかどうかと、医療機関が届出をしているかどうかによって判断されます。

途中での変更が可能かどうか、変更する場合の費用の扱いは医療機関によって異なるため、治療を始める前に確認してください。

Q. 保険が使えると自己負担はいくらになりますか？

公的医療保険が適用される場合、窓口での自己負担額は年齢や所得区分に応じて医療費総額の1〜3割となります。

実際の総額は症状や治療期間、手術の有無等によって異なるため、検査後のカウンセリングで担当医にご確認ください。

なお、顎変形症の手術等で入院や外科処置を伴う場合は、1か月あたりの自己負担額に上限が設けられる「高額療養費制度」の対象となります。

マイナ保険証を利用し、限度額情報の提供に同意すると、限度額適用認定証を事前に取得しなくても、窓口での支払いを自己負担限度額までにできる場合があります。

マイナ保険証を利用しない場合は、必要に応じて限度額適用認定証を取得しておくとよいでしょう。

Q. 保険適用に年齢の制限はありますか？

保険診療の要件として、年齢に関する定めは設けられていません。

ただし、治療を始める時期は、成長の状態も含めて歯科医師が判断します。

なお、唇顎口蓋裂など一部の疾患では、自立支援医療（18歳未満は育成医療、18歳以上は更生医療）の対象となる場合があります。

利用するには、対象となる疾患や、指定自立支援医療機関での受診などの条件があります。

対象となる条件や自己負担は、お住まいの自治体や医療機関に確認してください。